SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Al Azhar

Tempat/Tgl Lahir                    : Selangkau, 12 Januari 1995

NIM                                        : 1301035463

Univ./Akademi/Sek.Tinggi     : Universitas Mulawarman Samarinda

Institut

Jurusan /Prog. Studi                : Akuntansi/S-1 Akuntansi Pemerintahan

Semester                                  : V (Lima)/Ganjil

Status                                      : Mahasiswa

Alamat Rumah/Kost               : Jl. Sepakat Gang. Pinang Sangatta Utara

            Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal 05 Agustus 2015, tidak sedang menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta  baik dalam maupun luar negeri.

            Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

            Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 05 Agustus 2015

Mengetahui,                                                                            Pemohon

Pembantu Rektor III

 

Dr. Ir. E. Akhmad Syaifudin, MP                                       Al Azhar

NIP. 19620824 198803 1 002                                                               NIM : 1301035463