SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Al Azhar

Tempat/Tgl Lahir                    : Selangkau, 12 Januari 1995

NIM                                        : 1301035463

Univ./Akademi/Sek.Tinggi     : Universitas Mulawarman Samarinda

Institut

Jurusan /Prog. Studi                : Akuntansi/S-1 Akuntansi Pemerintahan

Semester                                  : V (Lima)/Ganjil

Status                                      : Mahasiswa

Alamat Rumah/Kost               : Jl. Sepakat Gang. Pinang Sangatta Utara

            Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal 05 Agustus 2015, tidak sedang menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta  baik dalam maupun luar negeri.

            Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

            Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 05 Agustus 2015

Mengetahui,                                                                            Pemohon

Pembantu Rektor III

 

Dr. Ir. E. Akhmad Syaifudin, MP                                       Al Azhar

NIP. 19620824 198803 1 002                                                               NIM : 1301035463                                                 

Surat Keterangan aktif Kuliah

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS EKONOMI

Alamat : Jalan Tanah grogot Kampus Gunung Kelua Samarinda 75119

Telepon (0541) 738913-738915-738916, Fax (0541) 738913-743914

 

SURAT KETERANGAN

Nomor :                /UN17.1/KM/2015

Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                       : Al Azhar

NIM                                        : 1301035463

Tempat/Tgl Lahir                    : Selangkau, 12 Januari 1995

Jurusan                                    : Akuntansi

Program Studi                         : S1- Akuntansi Pemerintahan

Semester                                  :  V (Lima) / Ganjil

Alamat                                    : Jl. Sepakat Gang. Pinang Sangatta Utara

No. Telp/Hp                           : 081253956776

                                               

Adalah benar masih Aktif sebagai Mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman Tahun Akademik 2015 / 2016. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :

“Permohonan Beasiswa KUTIM CEMERLANG Tahun 2015”

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 05 Agustus 2015

An. Dekan

Wakil Dekan Bidang

Kemahasiswaan dan Alumni

Dr. H. Adi Wijaya, M.Si

NIP 19600606 198803 1 001

 

Surat Keterangan

 

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN KALIORANG

KANTOR DESA SELANGKAU

Alamat : Jl. Pendidikan 2 RT. 02/1 Hp. 0813 4777 7218

 

SURAT KETERANGAN

Nomor : 10.2007/470/201.C/VII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama            : Ariffudin

NIP               : 197006192007011023

Umur            : 44 Tahun

Jabatan          : Pj. Kepala Desa Selangkau

Alamat          : RT. 07/II Selangkau

Menerangkan bahwa berdasarkan keterangan dari ketua RT 07/02, maka keluarga yang tersebut dibawah ini :

No	Nama	NIK	Tanggal Lahir	L/P	Hub.	Keterangan
1	M.Tang	6408101902690001	Sul-Sel, 19-02-1969	L	KK
2	Netti	6408105801720001	Sul-Sel,18-01-1972	P	Istri
3	Al-Azhar	6408101201950002	Selangkau,12-01-1995	L	Anak
4	Ayu Ramadani	6408106501970002	Selangkau,25-01-1997	P	Anak

Adalah benar keluarga tidak mampu / penduduk tergolong miskin yang tidak memiliki bukti pembayaran Pajak Bumi Bangunan (PBB), Rekening Listrik dan Rekening PDAM, Mengingat di desa selangkau belum ada PLN maupun PDAM untuk itu mohon dapat diberikan pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan  sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

                                                                                                      Dibuat di            : Selangkau

                                                                                                      Pada Tanggal     : 16 Agustus 2015

                                                                                                      PJ Kepala Desa Selangkau

                                                                                                              A R I F U D D I N

                                                                                                      NIP. 197006192007011023