Surat Keterangan

 

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN KALIORANG

KANTOR DESA SELANGKAU

Alamat : Jl. Pendidikan 2 RT. 02/1 Hp. 0813 4777 7218

 

SURAT KETERANGAN

Nomor : 10.2007/470/201.C/VII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama            : Ariffudin

NIP               : 197006192007011023

Umur            : 44 Tahun

Jabatan          : Pj. Kepala Desa Selangkau

Alamat          : RT. 07/II Selangkau

Menerangkan bahwa berdasarkan keterangan dari ketua RT 07/02, maka keluarga yang tersebut dibawah ini :

No	Nama	NIK	Tanggal Lahir	L/P	Hub.	Keterangan
1	M.Tang	6408101902690001	Sul-Sel, 19-02-1969	L	KK
2	Netti	6408105801720001	Sul-Sel,18-01-1972	P	Istri
3	Al-Azhar	6408101201950002	Selangkau,12-01-1995	L	Anak
4	Ayu Ramadani	6408106501970002	Selangkau,25-01-1997	P	Anak

Adalah benar keluarga tidak mampu / penduduk tergolong miskin yang tidak memiliki bukti pembayaran Pajak Bumi Bangunan (PBB), Rekening Listrik dan Rekening PDAM, Mengingat di desa selangkau belum ada PLN maupun PDAM untuk itu mohon dapat diberikan pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan  sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

                                                                                                      Dibuat di            : Selangkau

                                                                                                      Pada Tanggal     : 16 Agustus 2015

                                                                                                      PJ Kepala Desa Selangkau

                                                                                                              A R I F U D D I N

                                                                                                      NIP. 197006192007011023